Vervangende toestemming tot voorschrijven van de anticonceptiepil FJR 2012-51

Essentie

Vervangende toestemming tot voorschrijven van de anticonceptiepil, verleend met betrekking tot een minderjarige, ouder dan twaalf jaar, die niet in staat wordt geacht tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake. Analoge toepassing van art. 1:264 BW en vooruitlopend op nieuwe wetgeving kinderbeschermingsmaatregelen.

Uitspraak

Feiten en procesverloop

De minderjarige is sinds 2006 onder toezicht gesteld van het BJZ en uit huis geplaatst in een gezinshuis van Syndion. BJZ verzoekt om vervangende toestemming voor het voorschrijven van de anticonceptiepil voor de minderjarige door de behandelend huisarts.

De minderjarige heeft dermate last van haar menstruatie, dat zij wordt beperkt in haar dagelijkse leven. De menstruatiecyclus van de minderjarige verloopt onregelmatig waardoor zij onverwacht en vaak menstrueert en haar schooldagen voortijdig moet afbreken. Daarnaast zijn de bloedingen dermate hevig dat het de minderjarige niet lukt om haar persoonlijke hygiëne bij te houden waardoor haar kleding vies wordt met als gevolg dat de minderjarige gepest wordt.

Na consultatie van de huisarts en (op verzoek van de vader) een gynaecoloog – die beiden het gebruik van een (lichte) anticonceptiepil zonder stopweek adviseren – weigert de vader zijn instemming te verlenen om het voorschrijven van een anticonceptiepil door de huisarts mogelijk te maken. Reden hiervoor is dat de vader eerst een alternatieve optie, te weten het ‘resetten’ van de menstruatie middels het toedienen van een hormonenkuur, wenst in te zetten, alvorens het blijvend toedienen van een hormoon (in de vorm van een anticonceptiepil) te willen overwegen. Hij ondersteunt een behandeling van de minderjarige in verband met haar menstruatieproblemen, maar hij verschilt van mening met het BJZ welke behandeling in het belang van de minderjarige geacht moet worden. Op basis van het onderzoek van de gynaecoloog die drie opties heeft voorgesteld – te weten (1) gebruik (lichte) anticonceptiepil zonder stopweek, (2) gebruik Progestagenenpil of (3) 10-daagse kuur Progestagenen (reset) – en na consultatie van twee huisartsen en een bevriende gynaecoloog, meent de vader dat er sprake is van hormonale dysbalans, waarbij het eenmalig hormonaal resetten (optie 3) allereerst overwogen moet worden voordat langdurige inzet van de anticonceptiepil (optie 1) overwogen moet worden.

De moeder heeft haar instemming verleend om de huisarts van de minderjarige de anticonceptiepil te laten voorschrijven.

De rechtbank

Bij de beoordeling van de vraag of vervangende toestemming noodzakelijk is, geldt als uitgangspunt art. 1:264 BW. Daarin is bepaald dat indien een medische behandeling van een minderjarige jonger dan twaalf jaren noodzakelijk is om ernstig gevaar voor diens gezondheid te voorkomen en de ouder die het gezag heeft zijn toestemming daarvoor weigert, deze toestemming op verzoek van de gezinsvoogdijinstelling kan worden vervangen door die van de kinderrechter. Ingevolge het bepaalde in artikel 7:450 van het BW is voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt vereist. Voor de minderjarige in de leeftijd van twaalf tot zestien jaar geldt dat naast haar toestemming ook de toestemming van de ouders die het gezag over haar uitoefenen, vereist is. Als de minderjarige, na weigering van de toestemming van die ouder(s), de verrichting weloverwogen blijft wensen, kan die verrichting zonder die toestemming worden uitgevoerd. Er is een lacune voor zover het betreft de minderjarige die ouder dan twaalf jaar is, maar niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen terzake. Het kan niet de bedoeling van de wetgever zijn om een minderjarige, die ouder is dan twaalf jaar, in een nadeliger positie te brengen dan een minderjarige die de leeftijd van twaalf jaar nog niet heeft bereikt. De wetgever is overigens voornemens om voor deze situatie bij de aanstaande herziening van kinderbeschermingsmaatregelen een regeling te treffen. De kinderrechter acht zich dan ook bevoegd om, vooruitlopend op de nieuwe wetgeving en met analoge toepassing van artikel 1:264 BW, vervangende toestemming voor een medische behandeling te geven, indien het geval zich voordoet dat de gezaghebbende ouder toestemming weigert, de minderjarige twaalf jaar of ouder is en niet tot een redelijke waardering van haar belangen in staat is en de medische behandeling noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de gezondheid van de minderjarige te voorkomen.

De minderjarige is niet tot een redelijke waardering van haar belangen in staat. Zij is emotioneel niet in staat om haar mening over het aanhangige verzoek aan de kinderrechter kenbaar te maken. Voorts is uit de stukken gebleken dat de minderjarige onvoldoende inzicht heeft in de medische procedure om een duidelijk standpunt in te kunnen nemen.

Ter beoordeling ligt voor of ‘het voorschrijven van een (lichte) anticonceptiepil’ noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de gezondheid van de minderjarige te voorkomen. Zowel de vader als de moeder achten medisch ingrijpen noodzakelijk om de menstruatieproblemen van de minderjarige te doen verminderen. Blijkens de overgelegde stukken en de verklaringen van de gezinsvoogd menstrueert de minderjarige onregelmatig en zeer heftig. Voldoende is gebleken dat de menstruatieproblemen van de minderjarige haar dermate in haar dagelijkse leven beperken, dat de problematiek een bedreiging voor de verdere ontwikkeling kan vormen. In geschil is echter welke vorm van medische behandeling dient te worden ingezet.

De voorkeur van de vader gaat uit naar een 10-daagse kuur van Progestagenen. Uit de stukken volgt dat deze methode zorgt voor ‘het opruimen van eerder te dik opgebouwd baarmoederslijmvlies’ middels zeer heftig bloedverlies (vergelijkbaar aan chemische curettage). De kans bestaat dat het bloedverlies nadien verminderd, maar de behandeling heeft geen invloed op de regelmaat van de cyclus. Hierdoor is de kans groot dat na de kuur alsnog een ander middel, zoals de anticonceptiepil, ingezet moet worden teneinde de cyclus te kunnen regelen.

Het belang van de minderjarige vraagt dat zij zo spoedig mogelijk van haar hevige menstruatieklachten wordt afgeholpen. Op basis van de verkregen informatie lijkt een 10-daagse kuur van Progestagenen onvoldoende om de problematiek volledig te verhelpen. De bloedingen worden immers minder hevig, maar blijven mogelijk onregelmatig. Daar komt nog bij dat dit een zeer zware behandeling is die voor een meisje met de problematiek van de minderjarige, extra belastend zal zijn.

Behandeling middels het voorschrijven van een (lichte) anticonceptiepil zonder stopweek, is gelet op de problematiek meer aangewezen. De anticonceptiepil zorgt immers voor een geringe opbouw van het baarmoederslijmvlies, waardoor het vloeien normaliseert en – wanneer ervoor wordt gekozen, zoals geadviseerd door de behandelend gynaecoloog, om geen zogenaamde ‘stopweek’ in te bouwen – het vloeien volledig kan uitblijven.

Derhalve wordt het voorschrijven van een (lichte) anticonceptiepil in het belang van de minderjarige geacht en zal er vervangende toestemming worden verleend zodat de huisarts een (lichte) anticonceptiepil kan voorschrijven.

Met noot van

P. Dorhout

Noot

Alleen in het geval waarin de beoogde behandeling noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de gezondheid te voorkomen kan de ouderlijke toestemmingsweigering door de toestemming van de kinderrechter worden vervangen. Wat daaronder precies moet worden verstaan is moeilijk te zeggen. De wetgever licht dit criterium ook niet verder toe. Bovendien zal voldoende moeten worden aangegeven waaruit dat ernstig gevaar bestaat, met andere woorden wat de gevolgen voor de gezondheid van de minderjarige zullen zijn als de voorgenomen medische behandeling achterwege blijft. Noodzakelijk lijkt te slaan op een situatie waarin er geen alternatief kan worden gevonden voor de beoogde behandeling en de gezondheid van de minderjarige schade oploopt bij het achterwege blijven van die behandeling. Een aanwijzing voor deze uitleg kan worden gevonden in de toelichting van art. 1:264 BW. Uit de memorie van toelichting (23 003, nr. 3, p. 45) blijkt dat het minder juist is om ingeval er reeds een kinderbeschermingsmaatregel van kracht is, tevens een andere kinderbeschermingsmaatregel – een voorlopige voogdij – toe te passen om een noodzakelijke medische behandeling tegen de wil van de ouders mogelijk te maken. Daarbij lijkt het bij kinderen die niet onder toezicht zijn gesteld te gaan om gevallen waarin voorlopige voogdij mogelijk is. Deze maatregel wordt onder meer gebruikt om een noodzakelijke bloedtransfusie, waarvoor de ouders om godsdienstige redenen geen toestemming wilden geven, toch te laten plaatsvinden.

In dit geval is het zeer de vraag of de behandeling noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de gezondheid van de minderjarige te voorkomen. Voor haar fysieke gezondheid zijn de bloedingen, hoewel heftiger dan gemiddeld bij een meisje van haar leeftijd – immers helemaal niet schadelijk, maar horen bij een natuurlijk proces van het op gang komen van een normale menstruatiecyclus. Het meisje kan er echter slecht mee omgaan en lijdt geestelijk onder de ongemakken die het bloedverlies opleveren. De vraag blijft of dit een gevaar oplevert dat vergelijkbaar is met bijvoorbeeld de toestand waarvoor een bloedtransfusie nodig is en waarvoor bij een niet onder toezicht gesteld kind tijdelijke voogdij een passende maatregel is.

De ouders en BJZ gaan ervan uit dat de behandeling medisch noodzakelijk is en de kinderrechter gaat daarmee akkoord.

Overigens betreft het hier ook een geschil tussen beide ouders, waarbij aangetekend kan worden dat het erop lijkt alsof de vader bij de keuze van de behandeling het advies van de huisarts en de gynaecoloog niet goed heeft begrepen. Een reset kan een doorlopend bloedverlies tijdelijk stoppen, zodat de normale cyclus weer op gang komt. Dat is hier echter niet aan de orde. Dit geschil had wellicht met betere voorlichting ook uit de wereld geholpen kunnen worden. Zie ook de toepasselijke standaard van het Nederlands Huisartsengenootschap op de site van de NHG: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M28_svk.htm.

Onderkant formulier

Bovenkant formulier

Vindplaats:

FJR 2012/51

Datum:

21-03-2012

Instantie:

Rechtbank Dordrecht

Zaaknr:

97070 / JE RK 12-158

Magistraten:

Mr. A. Eerdhuijzen

LJN:

BV9790

Conclusie:

-

Partijen

Beschikking van de kinderrechter van 21 maart 2012

met betrekking tot de minderjarige:

[de minderjarige],

geboren op [geboortedatum+geb.plaats],

wonende te [woonplaats minderjarige],

verblijvende te [verblijfplaats minderjarige].

Belanghebbenden zijn:

— mw. [moeder] (hierna: de moeder),

wonende te [woonplaats moeder],

advocaat mr. M.M.E. Rietjens (Amsterdam),

— dhr. [vader] (hierna: de vader),

wonende te [woonplaats vader],

advocaat mr. N.P.C.C. Langenberg (Breda).

1. Het procesverloop

1.1.

De kinderrechter heeft kennis genomen van de volgende processtukken:

— het verzoekschrift, met bijlagen, van Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland Zuid, locatie Dordrecht (hierna: BJZ), ingekomen ter griffie op 28 februari 2012;— het verweerschrift van de vader, ingekomen op 13 maart 2012;— de stelbrief van de advocaat van de moeder, ingekomen ter griffie op 13 maart 2012;— het briefje van de moeder, ingekomen ter griffie op 14 maart 2012.

1.2.

De minderjarige is in de gelegenheid gesteld haar mening over het verzoek kenbaar te maken. Zij heeft hiervan geen gebruik gemaakt.

1.3.

Op de mondelinge behandeling van 14 maart 2012 zijn verschenen en gehoord:

— BJZ, vertegenwoordigd door mw. M. van der Hoeven (gezinsvoogd) en mw. I. Kleiss;— de advocaat van de moeder.

1.4.

Hoewel behoorlijk opgeroepen is de vader niet verschenen. Voorafgaand aan de mondelinge behandeling heeft hij kenbaar gemaakt niet ter terechtzitting te zullen verschijnen.

2. De vaststaande feiten

Uit de overgelegde stukken is het navolgende gebleken:

— de ouders hebben het gezamenlijk gezag over de minderjarige;— de minderjarige is met ingang van 1 maart 2006 onder toezicht gesteld van het BJZ. De termijn van de ondertoezichtstelling is laatstelijk verlengd tot 1 maart 2013;— de kinderrechter heeft bij beschikking van 29 februari 2012 de machtiging verlengd om de minderjarige uit huis te plaatsen in een AWBZ-voorziening voor de duur van de ondertoezichtstelling (dat wil zeggen tot 1 maart 2013);— de minderjarige verblijft in een gezinshuis van Syndion.

3. Het verzoek

3.1.

Na wijziging (vermindering) van het verzoek ter terechtzitting, verzoekt het BJZ, uitvoerbaar bij voorraad en zo spoedig mogelijk, vervangende toestemming voor het voorschrijven van de anticonceptiepil voor de minderjarige door de behandelend huisarts.

3.2.

Ter onderbouwing van het verzoek stelt het BJZ dat de minderjarige dermate last heeft van haar menstruatie, dat zij wordt beperkt in haar dagelijkse leven. De menstruatiecyclus van de minderjarige verloopt onregelmatig waardoor zij onverwacht en vaak menstrueert en haar schooldagen voortijdig moet afbreken. Daarnaast zijn de bloedingen dermate hevig dat het de minderjarige niet lukt om haar persoonlijke hygiëne bij te houden waardoor haar kleding vies wordt met als gevolg dat de minderjarige gepest wordt.

Na consultatie van de huisarts en (op verzoek van de vader) een gynaecoloog — die beiden het gebruik van een (lichte) anticonceptiepil zonder stopweek adviseren — weigert de vader zijn instemming te verlenen om het voorschrijven van een anticonceptiepil door de huisarts mogelijk te maken. Reden hiervoor is dat de vader eerst een alternatieve optie, te weten het ‘resetten’ van de menstruatie middels het toedienen van een hormonenkuur, wenst in te zetten, alvorens het blijvend toedienen van een hormoon (in de vorm van een anticonceptiepil) te willen overwegen.

3.3.

Voorts stelt het BJZ dat de minderjarige niet in staat is haar wens over de/het medische behandeling/ingrijpen aan de kinderrechter kenbaar te maken. Reden hiervoor is dat de hele situatie een grote belasting vormt voor de minderjarige.

4. Het standpunt van de ouders

4.1.

De vader heeft schriftelijk verweer gevoerd en verzocht om afwijzing van het verzoek. Ter onderbouwing stelt hij — kort gezegd en voor zover hier van belang — dat hij een behandeling van de minderjarige in verband met haar menstruatie problemen ondersteunt, maar dat hij van mening verschilt met het BJZ welke behandeling in het belang van de minderjarige geacht moet worden. Op basis van het onderzoek van de gynaecoloog die drie opties heeft voorgesteld — te weten

(1) gebruik (lichte) anticonceptiepil zonder stopweek,(2) gebruik Progestagenenpil of(3) 10-daagse kuur Progestagenen (reset) — en na consultatie van twee huisartsen en een bevriende gynaecoloog, meent de vader dat er sprake is van hormonale dysbalans, waarbij het eenmalig hormonaal resetten (optie 3) allereerst overwogen moet worden voordat langdurige inzet van de anticonceptiepil (optie 1) overwogen moet worden.

4.2.

De moeder heeft, bij monde van haar advocaat, haar instemming verleend om de huisarts van de minderjarige de anticonceptiepil te laten voorschrijven. De moeder stelt dat medisch ingrijpen noodzakelijk is nu de menstruatiecyclus van de minderjarige zeer moeizaam verloopt. De moeder meent dat het ‘resetten van de menstruatie’ (optie 3), niet in het belang van de minderjarige is. Een dergelijke behandeling is zeer ingrijpend en zal mogelijk de onregelmatigheid van de menstruatie niet verminderen, slechts de hoeveelheid aan bloedverlies. De moeder acht het dan ook niet in het belang van de minderjarige om haar eerst aan een zeer belastende behandeling te onderwerpen en — wanneer de klachten niet verholpen zijn — vervolgens alsnog de anticonceptiepil in te zetten.

Tot slot merkt de advocaat van de moeder op dat het advies van de bevriende gynaecoloog van vader onvoldoende betrouwbaar is. Zij heeft de minderjarige immers nooit onderzocht en bovendien betreft het een ‘bevriende’ arts.

5. De beoordeling

5.1.

Bij de beoordeling van de vraag of vervangende toestemming noodzakelijk is, geldt als uitgangspunt artikel 1:264 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Daarin is bepaald dat indien een medische behandeling van een minderjarige jonger dan twaalf jaren noodzakelijk is om ernstig gevaar voor diens gezondheid te voorkomen en de ouder die het gezag heeft zijn toestemming daarvoor weigert, deze toestemming op verzoek van de gezinsvoogdijinstelling kan worden vervangen door die van de kinderrechter. Ingevolge het bepaalde in artikel 7:450 van het BW is voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt vereist. Voor de minderjarige in de leeftijd van twaalf tot zestien jaar geldt dat naast haar toestemming ook de toestemming van de ouders die het gezag over haar uitoefenen, vereist is. Als de minderjarige, na weigering van de toestemming van die ouder(s), de verrichting weloverwogen blijft wensen, kan die verrichting zonder die toestemming worden uitgevoerd. Er is een lacune voor zover het betreft de minderjarige die ouder dan twaalf jaar is, maar niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van haar belangen terzake. Het kan niet de bedoeling van de wetgever zijn om een minderjarige, die ouder is dan twaalf jaar, in een nadeliger positie te brengen dan een minderjarige die de leeftijd van twaalf jaar nog niet heeft bereikt. De wetgever is overigens voornemens om voor deze situatie bij de aanstaande herziening van kinderbeschermingsmaatregelen een regeling te treffen. De kinderrechter acht zich dan ook bevoegd om, vooruitlopend op de nieuwe wetgeving en met analoge toepassing van artikel 1:264 BW, vervangende toestemming voor een medische behandeling te geven, indien het geval zich voordoet dat de gezaghebbende ouder toestemming weigert, de minderjarige twaalf jaar of ouder is en niet tot een redelijke waardering van haar belangen in staat is en de medische behandeling noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de gezondheid van de minderjarige te voorkomen.

5.2.

Blijkens de verklaringen van de gezinsvoogd en de overgelegde stukken is voldoende gebleken dat de minderjarige niet tot een redelijke waardering van haar belangen in staat is. Uit de verklaringen van de gezinsvoogd volgt dat de minderjarige emotioneel niet in staat is om haar mening over het aanhangige verzoek aan de kinderrechter kenbaar te maken. Reden waarom zij niet is verschenen op het verhoor voor minderjarigen. Voorts is uit de stukken gebleken dat de minderjarige onvoldoende inzicht heeft in de medische procedure om een duidelijk standpunt in te kunnen nemen. Dit volgt onder meer uit de e-mailwisseling tussen de gezinsvoogd en de vader (van 27 oktober 2010) waaruit blijkt dat de minderjarige tegen de gynaecoloog gezegd zou hebben dat er een echo wordt gemaakt omdat zij een baby in haar buik heeft.

5.3.

Ter beoordeling ligt voor of ‘het voorschrijven van een (lichte) anticonceptiepil’ noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de gezondheid van de minderjarige te voorkomen. Zowel de vader als de moeder achten medisch ingrijpen noodzakelijk om de menstruatieproblemen van de minderjarige te doen verminderen. Blijkens de overgelegde stukken en de verklaringen van de gezinsvoogd menstrueert de minderjarige onregelmatig en zeer heftig. Voldoende is gebleken dat de menstruatieproblemen van de minderjarige haar dermate in haar dagelijkse leven beperken, dat de problematiek een bedreiging voor de verdere ontwikkeling kan vormen. In geschil is echter welke vorm van medische behandeling dient te worden ingezet.

5.4.

De voorkeur van de vader gaat uit naar een 10-daagse kuur van Progestagenen. Uit de stukken volgt dat deze methode zorgt voor ‘het opruimen van eerder te dik opgebouwd baarmoederslijmvlies’ middels zeer heftig bloedverlies (vergelijkbaar aan chemische curettage). De kans bestaat dat het bloedverlies nadien verminderd, maar de behandeling heeft geen invloed op de regelmaat van de cyclus. Hierdoor is de kans groot dat na de kuur alsnog een ander middel, zoals de anticonceptiepil, ingezet moet worden teneinde de cyclus te kunnen regelen.

5.5.

Het belang van de minderjarige vraagt dat zij zo spoedig mogelijk van haar hevige menstruatieklachten wordt afgeholpen. Op basis van de verkregen informatie lijkt een 10-daagse kuur van Progestagenen onvoldoende om de problematiek volledig te verhelpen. De bloedingen worden immers minder hevig, maar blijven mogelijk onregelmatig. Daar komt nog bij dat dit een zeer zware behandeling is die voor een meisje met de problematiek van de minderjarige, extra belastend zal zijn.

Behandeling middels het voorschrijven van een (lichte) anticonceptiepil zonder stopweek, is gelet op de problematiek meer aangewezen. De anticonceptiepil zorgt immers voor een geringe opbouw van het baarmoederslijmvlies, waardoor het vloeien normaliseert en — wanneer ervoor wordt gekozen, zoals geadviseerd door de behandelend gynaecoloog, om geen zogenaamde ‘stopweek’ in te bouwen — het vloeien volledig kan uitblijven.

Derhalve wordt het voorschrijven van een (lichte) anticonceptiepil in het belang van de minderjarige geacht en zal er vervangende toestemming worden verleend zodat de huisarts een (lichte) anticonceptiepil kan voorschrijven.

6. De beslissing

De kinderrechter:

6.1.

verleent aan het Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland vervangende toestemming voor een medische behandeling van [de minderjarige], geboren op [geboortedatum+geb.plaats], waarbij toestemming wordt verleend aan de huisarts tot het voorschrijven van een (lichte) anticonceptiepil;

6.2.

verklaart de beslissing uitvoerbaar bij voorraad.

Deze beschikking is gegeven door mr. A. Eerdhuijzen, kinderrechter, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van woensdag 21 maart 2012.

De griffier deelt mede dat:

van deze beschikking hoger beroep open staat bij het gerechtshof te 's‑Gravenhage.

— voor verzoeker en de verschenen belanghebbenden binnen 3 maanden na dagtekening van deze beschikking;— voor andere belanghebbenden binnen 3 maanden na de betekening van deze beschikking of binnen 3 maanden nadat deze beschikking op andere wijze bekend is geworden.

Dit beroep moet worden ingesteld door tussenkomst van een advocaat.

Voor advies en informatie, onder andere over de kosten van de procedure, kunt u zich wenden tot het Juridisch Loket te Dordrecht, Burgemeester de Raadtsingel 73, tel: 0900-8020.